Izin Gangguan (IG/HO)

  1. Mengisi Formulir bermaterai cukup;
  2. Fotokopi KTP yang masih berlaku rangkap 2 (dua), dengan menunjukkan aslinya;
  3. Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang  rangkap 2 (dua) dan apabila :
    1. Bukan milik sendiri harus dilengkapi dengan asli surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah / bangunan bermaterai cukup atau bukti /surat perjanjian sewa, yang terdiri dari 1 (satu) lembar asli dan fotokopi rangkap 1 (satu);
    2. Pemilik tanah meninggal dunia harus dilengkapi dengan surat keterangan kematian dan surat pernyataan ahli waris yang diketahui oleh Lurah dan Camat rangkap 2 (dua) atau keterangan dari Notaris bagi WNI Keturunan dengan melampirkan surat kuasa dari ahli waris kepada Pemohon yang mengajukan IMB (asli dan fotokopi rangkap 1 (satu)).
  4. Fotokopi IMB beserta gambar bangunan (lampiran IMB) dengan menunjukkan aslinya;
  5. Lightdruk atau cetak printer gambar denah tempat usaha rangkap 2 (dua) dengan skala 1 : 100 atau 1 : 200 dan dilengkapi gambar situasi lokasi tempat usaha;
  6. Asli dan fotokopi rangkap 1 (satu) Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari pemilik tanah dan / atau bangunan yang berhimpitan dengan lokasi tempat usaha yang diketahui oleh RT, RW dan Lurah setempat, sedangkan untuk daftar ulang permohonan Izin Gangguan Sedang-Besar hanya diketahui RT dan RW setempat dan daftar ulang permohonan Izin Gangguan Kecil tidak dikenakan persyaratan ini apabila nama pemohon, jenis usaha, lokasi, luas tempat usaha tetap/tidak berubah dari keputusan izin yang lama;
  7. Fotokopi akte pendirian Badan Hukum beserta perubahannya jika berbentuk badan.
  8. Asli Izin Gangguan dan Lampiran Gambar Tempat Usaha yang sudah habis masa berlakunya (khusus Daftar Ulang);
  9. Asli rekomendasi beserta kelengkapan dokumen studi lingkungan (AMDAL / UKL – UPL / SPPL dan / atau AMDALALIN) apabila dalam AP disyaratkan atau berdasarkan Rekomendasi dari Tim Teknis atau Perangkat Daerah terkait atau yang membidanginya.

 

Skip to content